COVID 19 Eigenauskunft

Ist in den letzten 3 Tagen ein akuter respiratorischer Infekt mit einem der folgenden Symptome aufgetreten?

Husten?

Ja Nein

Halsschmerzen?

Ja Nein

Kurzatmigkeit?

Ja Nein

Verschleimung der oberen Atemwege?

Ja Nein

Plötzlicher Verlust des Geruchs- oder Geschmackssinnes?

Ja Nein

Hatten Sie in den letzten Tagen Fieber (Temperatur höher als 37,3 Grad)?

Ja Nein

Hatten Sie in den letzten 10 Tagen Kontakt zu einer Corona POSITIV getesteten Person?

Ja Nein

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Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Ich halte mich an die Hygieneregeln der jeweiligen Einrichtung.